لایحه اعلام قبولی داوری در پرونده طلاق اینجانب  ........... فرزند .....  به نشانی ........................................... ضمن تقدیم  تصویر شناسنامه و کارت ملی خود ، با علم و اطلاع از شرایط و وظایف داور مندرج در قانون حمایت خانواده ، داوری خانم ......... ، خواهان پرونده کلاسه  ................   مطروحه در شعبه ..... دادگاه عمومی (خانواده ) ..........ا پذیرفته و متعهد می گردم وفق مقررات انجام وظیفه نمایم.