مطابق بند گد” ماده سه قانون تامین اجتماعی ، از کار افتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تامین اجتماعی برای کارگران  است که با توجه به تنوع شرایط قانونی نظیر علت از کار افتادگی و همچنین از نظر درصد از کار افتادگی  دارای احکام خاصی می باشد که احقاق حقوق کارگران منوط به اشراف به قنون و احکام مذکور می باشد . 

انواع از کار افتادگی

  از کار افتادگی کلی

طبق بند ۱۳ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی  از کار افتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار فرد بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از ۳/۱  از درآمد قبلی خود را به دست آورد . 

 از کار افتادگی جزیی

طبق بند ۱۴ ماده ۲ قانون  کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال بکار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آوردرا از کار اتادگی جزیی می گویند .

 غرامت مقطوع نقص عضو

طبق بند ۱۷ ماده ۲ قانون  غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می شود.

از کار افتادگی ممکن است، بر اثر بیماریهای عادی یا حرفه ای و یا حوادث  ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار  ایجاد شود.

منظور از  بیماری

بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می شود.

به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب از کار افتادگی وی گردد .

     تعریف حادثه

 حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است ، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد . 

حادثه طبق ماده ۵۹ قانون  تامین اجتماعی بر دو نوع تقسیم شده است : ۱- حادثه ناشی ازکار  ۲- حادثه غیر ناشی از کار

در مورد بیماری حرفه ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده ۷۱ قانون تامین اجتماعی، مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمی باشد.

حوادث ناشی از کار

در گروه حوادث ناشی از کار حمایتها عبارتند از :

• – مستمری از کار افتادگی کلی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ۶۰ ، ۷۰ ، ۷۱  ، ۷۲ و تبصره‌های یک و دو آن

• – مستمری از کار افتادگی جزیی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ۶۰ ، ۷۰ ، ۷۲  و ۷۳

• – غرامت مقطوع نقص عضو  ـــ مواد قانونی ۶۰ ، ۷۰ ، ۷۲ و ۷۴

در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی ، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است .

نکته ها در قانون از کار افتادگی 

• الف – با توجه به ماده ۷۲ قانون در محاسبه مستمریها از کارافتادگی فقط تا ۳۰ سال سابقه پرداخت حق‌بیمه قابل احتساب بوده و مازاد آن در عملیات لحاظ نخواهد شد .

• ب – در خصوص برقراری مستمری از کار افتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ تحقق از کار افتادگی (تاریخ برقراری) ‌در تعیین میزان مستمری لحاظ نخواهد شد .

• ج – در تعیین مبلغ مستمری، میزان مستمری از کار افتادگی کلی استحقاقی ملاک عمل می باشد .

مبلغ مستمری جزیی = درصد از کار افتادگی × مستمری استحقاقی از کار افتادگی کلی

• د – مستمری جزیی از شمول ماده ۱۱۱ قانون خارج می باشد .

• هـ – ادامه اشتغال بکار بیمه شده دریافت کننده مستمری از کار افتادگی جزیی ، مانع پرداخت مستمری نیست .

• و – در پرداخت مستمری جزیی رعایت ماده ۹۴ قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائله مندی و بیمه بیکاری الزامی است .

• ز – مستمری از کار افتادگی جزیی در صورت فوت مستمری بگیر واجد شرایط (شاغل بیمه پرداز ) یا بازنشستگی یا از کار افتادگی کلی قطع و میزان آن به عنوان قسمتی از دستمزد در محاسبه مستمری جدید منظور ملاک عمل قرار خواهد گرفت .

• ح – پرداخت مستمری از کار افتادگی جزئی ناشی از کار آن عده از بیمه‌شدگان که پس از شمول مقررات سایر سازمانهای بیمه و بازنشستگی بر آنها، سوابق بیمه ای خود را نیز از بیمه تامین اجتماعی به سازمان دیگر منتقل می نمایند از تاریخ انتقال سابقه (تاریخ صدور چک توسط شعبه)، به علت حذف سابقه در بیمه تامین اجتماعی، قطع می گردد.

تجدید نظر در میزان غرامت

در ماده ۹۳ قانون ، تجدیدنظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیش بینی نشده است بنابراین به دنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد از کار افتادگی بین ۱۰ تا ۳۳ درصد غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمی باشد .

مبلغ غرامت نقص مقطوع = ۳۶ × درصد از کار افتادگی ×مستمری استحقاقی از کار افتادگی کلی

تاثیر قصور  کارفرما در میزان غرامت 

گروه حوادث ناشی از کار شامل کمک های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده ۶۶ اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد. لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده ۶۶ مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند .

حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی

بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد :‌

• الف – هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ۶۶ درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته می‌شود .

• ب– چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می شود.

• ج – اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین ۱۰ تا ۳۳ درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت .

بیمه شده‌ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به از کار افتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت از کار افتادگی کلی حق استفاده از مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.

نکته: در برقراری مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که  این تاریخ:

• مبنای احراز شرایط ماده ۷۵ قانون به منظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق قرار می گیرد.

• مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار می گیرد .

در همین راستا دستور اداری شماره ۶۹۴۷۱/۵۰۰۰ مورخ۱۰/۸/۸۴ با عنوان ” شروع بیماری منجر به از کار افتادگی ” صادر شده است. این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به از کار افتادگی ” که در متن ماده ۷۵ آمده اشاره نموده به اینکه:

با توجه به صدر و ذیل ماده ۷۵ و تبصره ۲ ماده ۷۲ که بیماری را مقید به صفت ” منجر به از کار افتادگی” نموده و با توجه به بند ۷ ماده ۲ قانون ، سه حالت قابل تصور است:

• حالت اول : حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت )

• حالت دوم : مرحله ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی )‌

• حالت سوم : ‌وضعیتی که خدمات درمانی را ایجاب و ضمناً موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان )

و نیز با عنایت  به ماده ۹۰ قانون،  اعلام می شود:

مفهوم ” ابتلا به بیماری” ، ” بیماری منجر به از کار افتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به از کار افتادگی ” ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری ، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت ) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (از کار افتادگی کلی ) سوق می دهد. …………… به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و از کار افتادگی کلی منجر می شود.

مرجع تشخیص از کار افتادگی

طبق ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی ، مرجع تشخیص از کار افتادگی کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ قانون می باشند، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان چنانچه فرد بیمه‌شده را غیر قابل علاج تشخیص دهد، این امر را گواهی می‌نماید و سپس کمیسیون‌های پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می نمایند .

در ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی جایگاه کمیسیون های پزشکی مشخص و مقرر شده است:‌

” برای تعیین میزان از کار افتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد ، ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان از کار افتادگی طبق آیین نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان و تصویب شورای‌عالی رسیده است . ”

آخرین آیین نامه در تاریخ ۶/۳/۶۶ به تصویب شورای‌عالی تامین اجتماعی رسیده که در تاریخ ۱۹/۵/۷۱ اصلاحاتی به آن وارد شده است . این آیین نامه که مشتمل بر ۱۲ ماده و ۷ تبصره می باشد، در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی مورخ ۶/۳/۶۶ تصویب و به مرحله اجرا درآمده است .

• طبق ماده یک آیین نامه اجرایی مذکور تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر به عهده سازمان تامین اجتماعی خواهد بود .

• بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان، این کمیسیونها طبق ماده ۲ این آیین نامه باید تشکیل گردند .

• چنانچه امکان تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، لازم است سازمان فرد بیمه شده را به یکی از نزدیکترین کمیسیون های متشکله در سایر شهرستانها معرفی نماید . (ماده ۳ )

کمیسیون پزشکی بدوی موضوع ماده ۴ آیین نامه

افراد حاضر در کمیسیون های پزشکی بدوی 

• الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی .

• ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی .

• ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی .

• د – مشاور با پیشنهاد اداره کل تامین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان

• هـ  – منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسه ها را عهده دار خواهد بود .

تبصره یک الحاقی

بررسی پرونده های بیمه شدگان  و اظهار نظر درباره نوع کار ، محل کار ، ساعت کار و تعیین درصد از کار افتادگی ، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیون های بدوی می باشد .

تبصره دو الحاقی

دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره بدون حق رأی کمیسیون های بدوی و تجدید نظر بلامانع بوده و در شهرستان هایی که پزشک متخصص طب کار وجود نداشته باشد ، دعوت از کارشناس بهداشت حرفه ای جهت مشاوره مجاز می باشد .

کمیسیون های تجدید نظر موضوع ماده ۵ آیین نامه

افراد حاضر در کمیسیون های تجدید نظر 

• الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به پیشنهاد معاونت درمان و تصویب مدیر عامل سازمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون .

• ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی و پزشکی

• ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی

• د – مشاور به پیشنهاد اداره کل تامین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان

• هـ – منشی به ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تایپ ، تهیه و تنظیم صورتجلسه ها را عهده دار خواهد بود .

تبصره یک الحاقی

بررسی و اظهار نظر نهایی درباره تمامی آرای صادره کمیسیون های پزشکی بدوی که مورد اعتراض سازمان یا بیمه شده قرار گیرد از وظایف کمیسیون های پزشکی تجدید نظر می باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه شده موضوع ماده ۹ خواهد بود .

تبصره : اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از شعبه مربوطه به کمیسیون تجدید نظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده ۸ آیین نامه اقدام به صدور رأی می نماید .

نکات لازم در کمیسیون های تجدید نظر 

1. در صورت اعتراض به موقع، رأی کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و به هیچ وجه نمی‌تواند ملاک اقدامات قانونی قرار گیرد.

2. طبق مقررات روز ابلاغ و روز اقدام جزو مهلت یک ماهه محسوب نمی‌شود.

ماده ۶ آیین نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی

پرونده پزشکی بیمه شده که شامل تمامی مدارک کلینیکی و پارا کلینیکی، اظهار نظر پزشکان معالج، شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان های انجام شده با ذکر نتیجه طی مدت درمان و اظهار نظر نهایی درباره بیماری می باشد، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی توسط دبیر کمیسیون در دستور کار قرار می گیرد.

دبیر کمیسیون پزشکی مشخصات پرونده، مدارک دریافتی را در سیستم ثبت و تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی را تعیین و به ذی نفع اعلام می نماید. (ماده ۷ ) و بیمه‌شده باید در تاریخ تشکیل کمیسیون تمامی مدارک درمانی اعم از نسخ دارویی، عکس و نوار و آزمایش هایش را به همراه داشته باشد.

مطابق ماده ۸ این آیین نامه کمیسیون پزشکی بدوی با توجه به مدارک مذکور ( موضوع ماده ۶ ) و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می آورد، مبادرت به صدور رأی می نماید .

تبصره ۸ :آراء کمیسیون های پزشکی بدوی حسب ماده ۹ آیین نامه اجرایی توسط کمیسیون مربوط به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ و در صورتی که بیمه شده به رأی صادره معترض باشد، می تواند حداکثر طی مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تامین اجتماعی مربوطه تسلیم و در صورت عدم حضور بیمه شده در کمیسیون، واحد تامین اجتماعی مربوطه موظف است، مراتب را رأساً به بیمه شده ابلاغ نماید .

ماده ۱۰ آیین نامه :کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با حضور تمامی اعضا تشکیل و آراء کمیسیون های بدوی و تجدید نظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود .

مطابق ماده ۱۱ آیین نامه :آراء صادره از طرف کمیسیون های پزشکی بدوی در صورتی که از طرف بیمه شده طی مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد، ضمناً آراء کمیسیون های پزشکی تجدید نظر قطعی و لازم الاجراست .

حسب تبصره ماده ۱۱ :آراء کمیسیون های پزشکی می باید قابل انطباق با موازین قانونی، صریح و فاقد هر گونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه شدگان حتی‌المقدور از توجیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیون های پزشکی خودداری شود .

بر اساس ماده ۱۲ این آیین نامه نیز :به شرکت کنندگان در کمیسیون های پزشکی حق حضوری برابر ضوابطی که به تصویب هیأت مدیره سازمان می رسد پرداخت خواهد گردید .

روش ارجاع پرونده به کمیسیون پزشکی

• امور مربوط به ارجاع پرونده به کمیسیون های پزشکی، توسط مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی که تحت نظر مسئول فنی درشعبه انجام وظیفه می نماید، صورت می پذیرد .

• مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی پس از دریافت اظهار نظر پزشک معالج مبنی بر از کار افتادگی بیمه شده یا افراد تحت تکفل وی اطلاعات مربوطه را از پرونده فنی استخراج و سپس فرمها را در اختیار ذی نفع جهت تکمیل قسمت اطلاعات پزشکی توسط پزشک معالج قرار می دهد تا پس از تکمیل به شعبه برگرداند .

• بعد از تایید استحقاق، مسئول کمیسیون های پزشکی شعبه خلاصه ای از پرونده راجع به بیماری ، فرم های تعیین میزان از کار افتادگی بیمه شده و مدارک مورد لزوم کمیسیون را به محل تشکیل کمیسیون پزشکی ارسال می نماید .

• بیمه شده برای آگاهی از تاریخ به محل تشکیل کمیسیون راهنمایی می شود و در صورتی که محل تشکیل کمیسیون شهرستان دیگری باشد، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز ) در شهرستان محل تشکیل کمیسیون پرداخت می شود.

• در صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگر هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز به داشتن همراه) با رعایت مقررات عام تامین اجتماعی از محل سهم درمان پرداخت خواهد شد.

نظریه کمیسیون پزشکی ملاک اقدامات قانونی واحدها در برقراری انواع مستمریها است، بنابراین در این زمینه می باید مراقبت و دقت کافی مبذول تا رأی مطابق قانون و مفاد آیین نامه و مقررات صادر گردد .

با توجه به اهمیت رأی کمیسیون و جایگاه ویژه آن موارد زیر پیرامون نحوه تنظیم و انشای متن و صدور رأی بیان می شود .

ویژگی های آراء قابل قبول در کمیسیون پزشکی

• ۱- از کار افتادگی کلی به سبب عوارض کبر سن و کهولت که امری طبیعی و قابل پیش بینی بوده و با تعریف بیماری مغایر می باشد فاقد وجهه قانونی است و آرایی که بر این مبنا صادر می شوند، قابل اجرا نخواهد بود .

• ۲- عوارض و عنوان بیماری اعلام و متن رأی با مفهوم روشن و به فارسی در جدول نظریه کمیسیون انشا شده باشد .

• ۳- مفهوم رأی صادره در مورد از کار افتادگی صریح بوده و ازکاربرد مبادرت (در حال حاضر ، فعلاً ، حدوداً و …. ) که قطعیت رأی را مورد تردید قرار می دهد خودداری شده باشد .

• ۴- بیمه شده ای که به علت عوارض حادثه ناشی از کار جهت تعیین درصد به منظور برخورداری از غرامت نقص مقطوع و از کار افتادگی به کمیسیون معرفی می شود در رأی صادره مراتب زیر لحاظ شود.

  ۱-۴ برآورد میزان از کار افتادگی عضو (اعضا) حادثه دیده مطابق جدول از کار افتادگی

  ۲-۴ اعلام ارتباط از کار افتادگی با حادثه موصوف

  ۳-۴ عدم دخالت عوارض و عوامل غیر ناشی از کار در برآورد درجه از کار افتادگی

• ۵- آراء آن دسته از کمیسیون های پزشکی که پزشک معالج ، به عنوان یکی از اعضا درجلسه مربوطه شرکت نموده باشد، قابلیت اجرایی ندارد .

• ۶- کمیسیون های پزشکی بدوی مکلفند در مورد بیماری مطروحه از جانب پزشک یا پزشکان معالج (ترتیبات مقرر در ماده ۷۰ قانون ) بررسی و اظهار نظر نمایند و عوارضی که مطرح نبوده (با وجود ابتلا بیمه شده ) قابل ارزیابی و انعکاس در متن رأی نخواهد بود . بدیهی است در صورت انعکاس ، این گونه آراء باطل می باشند .

• ۷- درصد میزان از کار افتادگی به عدد و حروف در جدول مربوطه قید شده باشد .

• ۸- آرایی که مخدوش و یا با دو خط متفاوت تحریر گردیده و قلم خوردگی و لاک گرفتگی دارد، در صورتی قابلیت و اعتبار اجرایی لازم را دارد که اعضای کمیسیون پزشکی صحت مطالب الحاقی را مجدداً تایید و تنفیذ نموده باشند .

• ۹- آراء کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر که در تشکیل جلسه آن مفاد آیین نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی (از جمله ترکیب اعضا و تخصص پزشکان ) رعایت نشده باشد از درجه اعتبار ساقط می‌‌باشد.

• ۱۰- آرایی که با رعایت مقررات صادر و قطعی می شود لازم الاجراست و کمیسیون دیگری حق تغییر مفاد آن را ندارد، بدیهی است چنانچه رأی صادره اولیه فاقد هر گونه ابهام بوده و اخذ نظریه توجیهی صرفاً به منظور ایجاد زمینه جهت برقراری مستمری باشد نظریه مزبور فاقد اعتبار خواهد بود .

• ۱۱- در مواردی که بیمه شده برای چندین بار دچار حادثه ناشی از کار می شود ، کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن عوارض منتج از تمامی حوادث و با استفاده از فرمول از کار افتادگی درصد مربوطه را برآورد نماید .

• ۱۲- اگر بیمه شده ای به سبب وقوع حادثه ناشی از کار از ناحیه اعضای مختلف دچار آسیب شده هر یک از اعضای مزبور به تنهایی قابل طرح در کمیسیون جهت تعیین درصد نبوده و در خاتمه درمان نهایی درصد واحدی به عنوان میزان از کار افتادگی بیمه شده به دنبال وقوع حادثه که منتج از ارزیابی تمامی اعضاء آسیب دیده است با توجه به فرمول از کار افتادگی توسط کمیسیون برآورد و اعلام می‌شود.

• ۱۳- بیمه شدگانی که پس از  وقوع حادثه ناشی از کار و پایان معالجه با تأخیر زمانی برای تعیین درصد به کمیسیون پزشکی مراجعه نموده در صورت تشخیص از کار افتادگی جزیی و نقص مقطوع ضرورت دارد در آراء صادره تاریخ تحقق از کار افتادگی از جانب کمیسیون معین و در متن رأی قید شود .

• ۱۴- در اجرای بند ۲ ماده ۹۳ قانون تعیین مدت برای از کار افتادگی جزیی (کمتر از ۵ سال) بلامانع است، بنابر این در مبحث از کار افتادگی جزیی آراء مدت دار قابل قبول می باشد.

تاریخ برقراری از کار افتادگی

در مبحث از کار افتادگی تاریخ برقراری که مصادف با تاریخ از کار افتادگی است، حائز اهمیت بوده و ملاک انجام مقررات قانونی قرار می گیرد . تشخیص و اعلام از کار افتادگی در زمره وظایف کمیسیون های بدوی و تجدید نظر است . از طرفی ماهیت کمیسیون های مزبور متفاوت و الزاماً در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل می شود، بر اساس نوع بیماری، از کار افتادگی و سایر عوامل ذی مدخل اقدام به صدور رأی می نمایند که مجموعه این عوامل بعضاً در شناخت تاریخ برقراری ابهاماتی ایجاد می نماید لذا ضروری است بدانیم :

• ۱- در مواقعی که نظریه کمیسیون بدوی مستند برقراری مستمری باشد ، تاریخ برقراری، از تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که منجر به صدور رأی از کار افتادگی کلی گردیده خواهد بود .

• ۲- آراء کمیسیون های تجدید نظر جایگزین آراء کمیسیون های بدوی می باشند، بنابراین این گونه آراء از تاریخ رأی کمیسیون بدوی قابل اجرا می باشند.

• ۳- اگر در متن رأی کمیسیون تجدید نظر تاریخ مشخصی به عنوان تاریخ از کار افتادگی معین و اعلام شده باشد ، تاریخ مزبور تاریخ برقراری خواهد بود.

• ۴- اگر فاصله زمانی میان تشکیل جلسات کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر به بیش از دو ماه برسد، در این صورت تاریخ از کار افتادگی (تاریخ برقراری ) از کمیسیون تجدید نظر استعلام گردد .

تاریخ پرداخت مستمری عموماً با تاریخ برقراری انطباق دارد و لیکن تأثیر کمیسیون های بدوی و تجدید نظر در نحوه تعیین تاریخ برقراری باعث ایجاد تغییرات در پرداخت مستمری می شود که عبارت است از :

• اگر فاصله میان تاریخ برقراری و پرداخت به بیش از دو ماه برسد و بیمه شده پس از تشخیص و اعلام از کار افتادگی همچنان شاغل باشد ، با اعلام ترک کار و قبل از پرداخت مستمری پایدار بودن موضوع از کار افتادگی کلی می باید از کمیسیون استعلام و سپس مستمری پرداخت شود.

تاریخ برقراری مستمری ازکارافتاده جزیی

تشخیص و تعیین تاریخ برقراری (تاریخ تحقق از کار افتادگی جزیی ) با صرف نظر از نوع کمیسیون (بدوی و تجدیدنظر) در همه حال از تاریخ پایان معالجات و تحقق از کار افتادگی جزیی و بر عهده کمیسیون های پزشکی ذی ربط قرار دارد که موظفند در متن رأی صادره تاریخ مزبور را معین و اعلام دارند .

تذکر :

1. زمان تحقق از کار افتادگی جزیی و تاریخ پایان درمان بر هم منطبق است .

2. تمامی حالات تاریخ پرداخت مستمری جزیی از تاریخ برقراری (تاریخ تحقق از کار افتادگی جزیی ) خواهد بود .

تغییرات مستمری از کار افتادگی

پس از بررسی انواع مستمری های از کار افتادگی امکان دارد بلحاظ ماهیت برخی بیماریها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راه های جدید درمانی می شود با به کارگیری این روشها، تغییراتی در میزان از کار افتادگی حاصل شود، به منظور اعمال این تغییرات (کاهش و یا افزایش درجه از کار افتادگی ) در قانون تامین اجتماعی مقررات ماده ۹۳ پیش بینی گردیده که در زیر بیان می شود .

بخش اول – تغییرات در میزان از کار افتادگی کلی

۱- بند یک ماده ۹۳ قانون به تغییرات میزان از کار افتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد زیر است:

۱-۱ در صورت از میان رفتن شرایط از کار افتادگی کلی و به محض اشتغال مجدد مستمری‌بگیر، مستمری از کار افتادگی قطع می گردد لذا با حصول دو شرط:‌

• ۱) زائل شدن شرایط از کار افتادگی کلی توسط کمیسیون پزشکی

• ۲) اشتغال مجدد مستمری بگیر

پرداخت مستمری از تاریخ اشتغال به کار قطع و در پیامد آن پرونده مختومه خواهد بود.

توجه: برخی مستمری‌بگیران بدون اطلاع واحدها و همچنین بدون کسب نظر کمیسیون پزشکی مبنی بر بهبودی، اشتغال به کار مجدد می یابند که در صورت وقوف، باستناد بند ۱۶     ماده ۲ قانون می باید پرداخت مستمری از کار افتادگی کلی از تاریخ اشتغال متوقف گردد.

در این گونه موارد حکم از کار افتادگی کلی در مدت اشتغال به حالت تعلیق درآمده و پرداخت مستمری متوقف می شود و برقراری مجدد آن منوط به احراز شرایط زیر خواهد بود.

• – اعلام ترک کار از جانب مستمری بگیر و تایید موضوع توسط بازرسی واحد اجرایی

• – تایید از کار افتادگی کلی اولیه ذی نفع توسط کمیسیون پزشکی

بدیهی است پرداخت مستمری پیشین (متوقف شده) با افزودن افزایش‌های قانونی (در صورتی‌که مشمول افزایش قرار بگیرد ) از تاریخ ترک کار مجدد ادامه خواهد یافت . ضمناً کار در کارگاه های مشمول قانون مورد نظر بوده و اشتغال تلقی می شود.

• ۲-۱- اگر درصد از کار افتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص و تایید کمیسیون پزشکی کاهش یافته و به میزان مندرج در ماده ۷۳ قانون باشد، مستمری از کار افتادگی کلی لغو و تبدیل به مستمری از کار افتادگی جزیی خواهد شد .

• ۳-۱- در صورتی که درجه از کار افتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص کمیسیون پزشکی تقلیل یافته و به میزان مندرج در ماده ۷۴ قانون باشد. مستمری از کار افتادگی کلی مختومه و غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد.

تذکر: در هر یک از بخش‌های پیش گفت (۳-۱ و ۲-۱) مبنای محاسبات تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار است.

بخش دوم – کاهش میزان از کار افتادگی جزیی

۲- به موجب بند ۲ ماده ۹۳ مستمری از کار افتادگی جزیی ناشی از کار موضوع ماده ۷۳ قانون طی مدت پنج سال از تاریخ برقراری قابل بررسی مجدد است و با اعلام کاهش درجه از کار افتادگی توسط کمیسیون پزشکی و در صورت وقوع حالات زیر در مستمری پرداختی تجدید نظر می شود.

• ۱-۱- با کاهش درجه از کار افتادگی جزیی به جزیی مستمری جدید از کار افتادگی جزیی برقرار می شود .

• ۲-۲- با کاهش درجه از کار افتادگی جزیی به میزان ۱۰  تا ۳۳ درصد غرامت نقص مقطوع عضو پرداخت و پرونده مستمری جزیی مختومه خواهد شد .

• تذکر : در هر یک از حالات فوق مبنای عمل رعایت تبصره ۲ ماده ۷۲ قانون تاریخ وقوع حادثه است .

• ۳-۲- کاستن میزان از کار افتادگی جزیی در مدت پنج سال از تاریخ برقراری میسر و با انقضای مدت مقرر باوجود اعلام کاهش درجه توسط کمیسیون ، قانوناً مستمری جزیی قابل تجدید نظر نخواهد بود .

بخش سوم – افزایش میزان از کار افتادگی جزیی

۳- در بند ۳ ماده ۹۳ قانون مقرر گردیده ، افزایش میزان از کار افتادگی جزیی با تایید کمیسیون پزشکی در هر برهه از زمان امکان پذیر است و حسب مورد مستمری جزیی افزایش یافته یا تبدیل به مستمری کلی ناشی از کار می گردد در این گونه موارد پذیرش افزایش درجه منحصراً در ارتباط با عوارض حادثه ناشی از کار اولیه قابل بررسی     خواهد بود و در رأی صادره تصریح و تاکید بر تغییر و افزایش میزان از کار افتادگی به دنبال وقوع حادثه و بدون تأثیر عوامل جانبی (بیماری – کهولت ) در ازدیاد درجه الزامی است .

۱-۲- بند ۳ ماده ۹۳ قانون ناظر به موارد زیر است :‌

• ۱-۱-۳ – افزایش درجه از کار افتادگی جزیی به جزیی جدید

• ۲-۱-۳- افزایش درجه از کار افتادگی جزیی به کلی

نکات مهم در درجه از کار افتادگی

• ارائه نظریه پزشک معالج از جانب بیمه شده جهت اجرای ماده قانونی مبنای عمل واحدها خواهد بود .

• اعمال افزایش درجه از کار افتادگی جزیی در صورت تشخیص کمیسیون پزشکی فاقد محدودیت زمانی خواهد بود .

• پیش از اجرای مفاد بند ۳ ماده ۹۳ واحدها موظفند از شمول ماده چهار قانون (تبصره یک و دو ) و عدم خروج متقاضی از نظام تامین اجتماعی به لحاظ تغییر وضعیت استخدامی اطمینان حاصل نمایند .

• در صورت افزایش درجه از کار افتادگی و یا تبدیل آن به کلی برای محاسبه مستمری جدید ، مبنای اعمال تبصره ۲ ماده ۷۲ قانون ،‌ تاریخ وقوع حادثه اولیه است .

        برگرفته از بید برگ